Использование лазеров в офтальмологии

Современые методы лечения глаз


Лазер (LASER — Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) (СНОСКА: Усиление света в результате вынужденного излучения) представляет собой генератор электромагнитных волн в диапазоне ультрафиолетового, видимого и инфракрасного излучения, характеризующийся высокой степенью монохроматичности и когерентности. Благодаря этим качествам лазерное излучение можно сфокусировать на чрезвычайно малую площадь, теоретически соизмеримую с квадратом длины волны излучения.

В офтальмологии используется четыре типа лазерных установок.

1. Офтальмокоагуляторы. Действие этих установок основано на поглощении лазерного излучения пигментированными тканями глаза. Абсорбция излучения приводит к сильному нагреванию тканей до температуры (и 70 °С), достаточной для коагуляции и денатурации клеточных компонентов.

Лазеры подобного типа работают в непрерывном или в очень быстром пульсовом режиме и используются для коагуляции сетчатки при диабетической и посттромботической ретинопатии, при различных вариантах макулодистрофий и разрывах сетчатки, а также для коагуляции дренажной системы глаза при лечении глаукомы (трабекулопластика).

Из приборов этой группы наиболее часто используются зелено-голубой аргоновый лазер, диодный (полупроводниковый) с длиной волны, близкой к инфракрасной, и твердотельный Nd: YAG лазер на алюмоиттриевом гранате с длиной волны зеленого цвета. Поскольку лазерное излучение является монохроматическим, существует возможность селективного поглощения света определенной длины волны различными тканями, без воздействия на окружающие структуры.

Например, желтая длина волны используется для лечения макулярной неоваскуляризации, так как желтый спектр поглощается гемоглобином, но не поглощается ксантофиллом — пигментом макулы. Поглощение лазерного света определенными тканями может быть усилено с помощью внутривенного введения различных абсорбирующих красителей.

2. Офтальмоперфораторы. Nd: YAG лазеры, применяемые для перфорации, высвобождают гигантскую импульсную энергию с длительностью импульса в несколько наносекунд. При фокусировке излучения на биологической ткани происходит ее разрыв. Этот лазер используется при вторичной катаракте для перфорации мутной задней капсулы хрусталика после экстракапсулярной экстракции катаракты, а также при лечении закрытоугольной (иридэктомия) и открытоугольной глаукомы (гониопунктура).

3. Экашерные лазеры вырабатывают ультрафиолетовое излучение с очень короткой длиной волны, с помощью которого вызывают разрушение химических связей в органических веществах и расщепление биологических полимеров на мелкие молекулы, которые затем элиминируются. С помощью этого лазера воздействуют на структуры роговой оболочки, что позволяет исправлять различные аномалии рефракции.

4. Стимуляционные лазеры представляют собой установки, активным веществом которых, как правило, является инертный газ (аргон или обычно гелий-неон). Их эффект связан с улучшением репаративных и обменных процессов в различных оболочках глаза, а также с увеличением кровотока в увеальном тракте под воздействием низкоэнергетического лазерного излучения.

Для лечения диабетигеской ретинопатии применяются оф-тальмокоагуляторы. При этом используются два основных метода лазеркоагуляции сетчатки.

1. При поражении центрального отдела глазного дна (макулопатия) применяют фокальную и «решетгатую» коагуляцию сетчатки, которая направлена на уменьшение отека и экссудации. Коагуляты диаметром 50—100 мкм наносятся фокально или диффузно («решетка»), исключая бессосудистую зону примерно в 250—300 мкм. Зоны, подлежащие коагуляции, определяются с помощью флюоресцентной ангиографии.

2. При препролиферативной диабетической ретинопатии, характеризующейся наличием обширных участков ишемии сетчатки с тенденцией к дальнейшему прогрессированию, а также в пролиферативной стадии применяется панретинальная лазеркоагуляция. Этот метод заключается в нанесении коагулятов практически по всей площади сетчатки, исключая макулярную область, папилломакулярный пучок и сосудистые аркады. Основной задачей панретинальной лазеркоагуляции является предупреждение или регрессия неоваскуляризации, что обеспечивается:

а) уменьшением и ликвидацией зон ретинальной гипоксии; это, с одной стороны, приводит к уменьшению выработки вазопролиферативного фактора, а с другой — способствует улучшению питания оставшихся зон сетчатки, в том числе и макулярной области;
б) сближением сетчатки с хориокапиллярным слоем, что приводит к увеличению перфузии кислорода из хориоидеи в сетчатку;
в) деструкцией сосудов с повышенной проницаемостью стенки и патологических сосудистых комплексов, что позволяет нормализовать гемодинамику сетчатки.

При панретинальной методике коагуляты диаметром 200—500 мкм наносятся на расстоянии 1—2 диаметров коагулятов друг от друга. Их общее количество колеблется в зависимости от активности ретинопатии от 2000 до 5000. Коагуляция выполняется обычно за 3—6 сеансов. При наличии выраженного макулярного отека сначала проводят фокальную коагуляцию макулярной области, а затем панретинальную.

Для этих целей применяются аргоновые, диодные лазеры, а также Nd: YAG лазеры с длиной волны 532 нм.

Кроме транспупиллярной коагуляции (через зрачок с помощью специальных линз — контактных и неконтактных), возможна и эндо-лазеркоагуляция в момент выполнения витрэктомии. Она производится на тех же лазерных установках с применением специальных адаптеров и световодов.

При тромбозе центральной венулы сетчатки изменения, возникающие в остром периоде, со временем могут прогрессировать и явиться причиной развития посттромботической ретинопатии, которая характеризуется неоваскуляризацией и фиброзом сетчатки, а также радужки и зоны угла передней камеры. Последнее является причиной такого тяжелого осложнения, как неоваскулярная глаукома. Этот вид глаукомы характеризуется высоким внутриглазным давлением, выраженным болевым синдромом и практически полной резистентностью к медикаментозному лечению.

Панретинальная коагуляция сетчатки может существенно снизить вероятность развития этого тяжелого состояния. Однако у ряда больных неоваскулярная глаукома все-таки развивается, и тогда положительный эффект может быть достигнут транссклеральной диодной циклокоагуляцией. Операция направлена на подавление продукции внутриглазной жидкости цилиарным телом за счет его атрофии. Эффективность такого вмешательства достаточно высока. Побочные эффекты (боль, воспалительная реакция) выражены в меньшей степени, чем при криовоздействии.

Считается, что основным патогенетическим звеном в развитии макулодистрофии является повреждение мембраны Бруха, которая служит естественным барьером между пигментным эпителием сетчатки и хориокапиллярами. Образование в мембране Бруха дефектов приводит к экссудации, субретинальной неоваскуляризации. Лазеркоагуляция при этом клиническом состоянии направлена на закрытие дефектов в мембране Бруха в зонах фильтрации (которые определяются при проведении флюоресцентной ангиографии) и разрушение неоваскулярных мембран.

Методика коагуляции, которая выполняется с помощью аргонового или диодного лазера, подобна методике фокальной коагуляции, используемой при диабетической макулопатии.

Развитие центральной серозной хориоретинопатии связано с резким повышением проницаемости мембраны Бруха и сосудов хориоидеи, приводящим к отслойке пигментного эпителия и нейроэпителия сетчатки.

Лазеркоагуляция при центральной серозной хориоретинопатии направлена на рубцовое закрытие зон просачивания в мембране Бруха. Используются те же лазеры и методики, что и для лечения макулодистрофии.

Периферигеские разрывы сетгатки, как правило, связаны с дистрофическими изменениями сетчатки и стекловидного тела (тракционный компонент). Разрыв может вызвать отслойку сетчатки, но если к моменту его обнаружения она не произошла, необходимо как можно быстрее окружить разрыв двойным кольцом коагулятов (диаметром 200—300 мкм) с целью создания прочной хориоретинальной адгезии.

При обширных периферических изменениях, захватывающих более 2/з окружности сетчатки, используется циркулярная профилактическая лазеркоагуляция. Коагуляты диаметром 200—500 мкм наносятся проксимально от зоны поражения аргоновым, диодным лазером или Nd: YAG лазером с длиной волны 532 нм.

Широко используются лазерные офтальмокоагуляторы при лечении больных с первичной открытоугольной глаукомой. Наиболее распространенное вмешательство — трабекулопластика. Операция направлена на восстановление оттока внутриглазной жидкости по естественным путям за счет натяжения трабекулы и расширения межтрабекулярных пространств. Подобный эффект достигается формированием микрорубцов в определенных участках дренажной зоны, не захватывающих активную часть трабекулы.

Для проведения этой процедуры используют аргоновый лазер и контактную линзу — гониоскоп. Коагуляты диаметром 50 мкм (количество импульсов не менее 100) наносятся в шахматном порядке.

Кроме использования офтальмокоагуляторов для лечения больных с открытоугольной глаукомой возможно применение и офтальмоперфораторов, с помощью которых восстанавливают отток внутриглазной жидкости благодаря вскрытию внутренней стенки шлеммова канала со стороны передней камеры с помощью излучения в режиме гигантских импульсов (гониопунктура). Для этой процедуры используются Nd: YAG лазеры и специальные лазерустойчивые линзы.

При закрытоугольной глаукоме операция направлена на восстановление нормального тока внутриглазной жидкости из задней камеры в переднюю, путем создания отверстия в периферической части радужки. При выполнении этой процедуры также применяются Nd: YAG лазеры.

Одно из основных применений Nd: YAG лазера — это лечение больных с вторичной катарактой после выполнения экстракап-сулярной экстракции. Цель лазерного вмешательства — сформировать отверстие в мутной задней капсуле хрусталика.

Рефракционная хирургия. Эксимерные лазеры, в частности аргон-фторовый лазер с длиной волны 193 нм, позволяют разрушать в роговой оболочке связи между молекулами роговицы и проводить абляцию — испарение, постепенное «стачивание» роговой оболочки. Если это лазерное воздействие запрограммировать и подсчитать, сколько нужно импульсов и в каких точках роговицы, то можно придать ей новую оптическую форму и, таким образом, устранить имеющийся дефект преломления. В настоящее время лазерные операции получают все более широкое применение в различных странах.

Существует два основных метода исправления рефракции с помощью лазеров: фоторефракционная кератэктомия и лазерный кератомиелез in situ (LASIK).

Фоторефракционная кератэктомия (PRK, или ФРК) — метод, при котором определенная, центральная часть стромы роговой оболочки после удаления эпителия истончается и моделируется в соответствии с заданной программой. Благодаря этому меняется преломляющая сила роговой оболочки. Естественно, что на месте лазерного воздействия образуется эрозивная поверхность и у больного в первое время развивается светобоязнь, слезотечение, болезненные ощущения. Позднее поверхность покрывается эпителием, и эти ощущения исчезают. Поскольку лазер не обладает коагулирующим воздействием, а испаряет ткань, вероятность образования помутнений роговицы минимальна.

Лазерный кератомиелез in situ (лазерный интрастромальный кератомиелез, лазерное моделирование роговой оболочки на месте — LASIK). Этот способ заключается в следующем: на роговицу, после предварительной анестезии, в зоне лимба накладывается вакуумное кольцо-присоска, которое позволяет хорошо фиксировать глазное яблоко, и, после этого, автоматический режущий инструмент (мик-рокератом) снимает поверхностный слой роговицы толщиной в 160— 180 мкм и диаметром 7,5—8,5 мм, оставляя нетронутым участок — зону фиксации — обычно в верхней части роговицы («на 12 часах» или на «3—9 часах»). Лоскут роговицы откидывается, под ним лазером моделируется строма роговицы, после чего лоскут укладывается на место. После вмешательства не требуется наложения швов, так как лоскут хорошо фиксируется уже через несколько минут после операции. Лазерный интрастромальный кератомиелез — безболезненное вмешательство. Так как сохраняются эпителий, боуменова оболочка и прилегающая к ней часть стромы, прочность роговой оболочки не меняется, в послеоперационном периоде не отмечается боли.

Рефракционная хирургия с помощью эксимерного лазера почти полностью заменила радиальную кератотомию, суть которой заключается в нанесении радиальных насечек на роговицу алмазным ножом. С помощью этих надрезов ослабляется периферия роговицы, что приводит к уплощению центральной зоны роговицы. Радиальная кератотомия менее предсказуема и имеет больше осложнений, как, например, образование глубоких рубцов, значительное снижение прочности роговицы, перфорация роговицы, инфекционные осложнения и позднее развитие гиперметропии, которое не отмечается при лечении эксимерным лазером.

Для лечения различных дистрофических заболеваний глаза используются стимуляционные лазерные установки. Они относятся к низкоэнергетическим лазерам и применяются для лечения сухой макулодистрофии, амблиопии, атрофии зрительного нерва и для снятия зрительного утомления при работах высокой точности.


Похожие статьи:

Острая непроходимость центральной венулы сетчатки Острая непроходимость центральной венулы сетчатки
Заболевание в основном обусловлено снижением кровотока в этой венуле, что, в свою очередь, связано с компрессией сосуда, измененной артерией в зоне решетчатой пластинки. Тромбоз центральной венулы сетчатки (ЦВС) ...

Миопическая болезнь
Миопическая болезнь (злокачественная близорукость; осложненная прогрессирующая миопия; дистрофическая близорукость) нередко приводит к резкому снижению остроты зрения и даже к инвалидизации по зрению в довольно молодом ...

Наружная оболочка глазного яблока. Наружная оболочка глазного яблока.
Роговица (cornea) — прозрачная, бессосудистая ткань, своеобразное «окошко» в наружной капсуле глаза. Функция роговой оболочки — преломление и проведение лучей света и защита содержимого ...

Содержимое глазного яблока. Содержимое глазного яблока.
Стекловидное тело (corpus vitreum) по весу и объему составляет примерно 2/3 глазного яблока. Это прозрачное бессосудистое студенистое образование, заполняющее пространство между сетчаткой, плоской частью цилиарного ...

Герпетический кератит
Вызывается вирусом простого герпеса и часто развивается после перенесенных инфекций, а также при воздействии ряда неинфекционных факторов (лучистая энергия, травма, охлаждение тела и др.), в особенности после микротравм ...